桑螵蛸一錢、菖慰、當歸、大黃各二錢、麻黃四分、蒼朮、赤芍、白菊、姜活、甘草各八分。水碗半煎七分。

桑螵蛸是昆蟲「螳螂」的卵鞘，可以補腎固陽，用於腎氣不固造成的尿頻；菖慰（茺蔚子），眼科常用來清肝明目，尤其針對肝熱頭痛目赤的症狀。大黃、赤芍能活血化瘀通便；白菊能發散肝經風熱；麻黃、姜活（羌活）、蒼朮能發散表寒；當歸能養血袪風；甘草調和諸藥。這個處方整體來說能處理中醫所謂腎虛肝經風熱的證型，以及相關的目赤、頭痛等症狀。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。