紫草四分、胆草四分、白菊四分、連召四分、牛旁四分、甘草四分、活石六分、當歸六分、木賊六分、生地錢半、川連二分、金蟬二個。水二碗煎一碗。

紫草、胆草（膽草）、連召（連翹）、川連（黃連）、能清熱；生地滋養陰質；木賊、金蟬（蟬蛻）、牛旁（牛蒡）、白菊能發散風熱，治療因風熱上攻頭面造成的目赤、頭痛；活石（滑石）可以利水，使熱從小便排出；當歸能養血袪風；甘草能調和諸藥。本方能處理中醫所謂肝經風熱之證型，以及兼有眩暈、眼花、頭痛、目赤等症狀。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。