舊地二錢、枸杞二錢、川芎八分、萬京八分、甘菊八分、柴胡八分、菖蒲五分、炙草五分、油桂三分、升麻三分、細辛三分。水碗二煎六分。

舊地（熟地）、枸杞、甘菊能滋陰補陰；川芎、柴胡能宣通肝膽經絡的氣血；萬京（蔓荊子）散風熱以治頭風頭痛；油桂（肉桂）能溫腎助陽，菖蒲能醒腦開竅，特別針對痰氣上衝而迷心竅導致的耳聾目花；升麻可以升舉陽氣；細辛能散寒止痛；炙甘草可以緩和藥性，補益脾胃。整體可以治療中醫所謂下元虛衰，虛陽上浮的證型，以及痰濁隨之上泛，堵塞竅道而造成的面部諸竅之疾。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。