古本一錢、萬京一錢、元參一錢白菊一錢、生地二錢、歸全二錢川芎八分、姜活八分、京芥八分柴胡八分、白芷四分、甘草四分。水碗半煎七分。

以生地、元參（玄參）清熱滋陰；以歸全（全當歸）活血養血；以白菊、姜活（羌活）、京芥（荊芥），古本（藁本）、白芷、萬京（蔓荊子）散風熱以治頭風頭痛，白菊尤其能針對肝經風熱，而藁本、白芷和蔓荊子常用治風熱或風寒造成的頭痛；並兼以川芎、柴胡疏理氣血止痛；最後以甘草調和整體藥性。整體可以治療陰虛火旺、肝經風熱的中醫證型，及其相關之頭痛、眩暈、目赤疼痛等症狀。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。