大黃二錢、朴消二錢、桔梗七分、甘菊七分、姜活七分、歸尾一錢、元參一錢、黃苓一錢、車前一錢、木賊一錢、郁李一錢、知母七分。水碗六煎八分。

以大黃、朴消（芒硝）清熱瀉下，元參（玄參）、知母清熱養陰，黃苓（黃芩）有清熱解毒之效，姜活（羌活）、桔梗疏散風熱，甘菊、木賊發散肝經風熱，是眼科常用藥物，歸尾活血行血散瘀，車前子利水，使熱從小便排出，郁李仁能輔助排便、利水。本方主要能處理血虛有瘀熱，甚至血熱動風為證型的眼睛疾患。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。