當歸、桑皮、元參各二錢、地骨、麥文、枝子、車錢各一錢、防風、桔梗、白菊各五分、萡荷三分、甘草五分。水碗半煎七分。

以當歸、麥文冬補養陰血，桑白皮、枝子（梔子）清實熱，元參（即玄參）、地骨皮療虛熱，車錢（即車前子）利水化濕，桔梗、甘草的搭配可利咽喉、祛痰，防風、白菊花、萡荷（薄荷）助肺氣宣發並有清熱之功效。本方應可用在中醫屬風熱濕停證型又兼陰血虧虛體質的眼睛病症。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。