照片為1960年(民國49年)12月之南投縣茶園耕作法改良—剪枝、施肥、採摘及病蟲害防治示範園茶農申請及審核登記表之紙本紀錄，並繪製有示範及對照園之簡圖。
雖然有註記審核日期為12月8及9日，但未有審核人的簽章。申請表所載為埔里鎮及魚池鄉之茶農，種植品種為當時主流的阿薩姆種原，樹齡7及10年生之茶樹，依申請表之備註所載均無自己的製茶工廠。表格下方的要點註明審核人應實地勘查申請示範園茶農之茶園，經確認後方得以核章，並繪製示範及對照園之簡圖。
經核定的示範茶農必須遵照計畫施行，違者得隨時取消示範園之資格。正表1份送平鎮茶業試驗所，而副本2份則送南投縣政府之主辦。
