甘菊、甘杞各一錢、蒙花、故紙、連子、茯盆子、菟絲子各一錢半、北五味五分。一兩分三次並可長服淡鹽湯送下。

菟絲子補腎壯陽，配上茯盆子（即覆盆子）收斂澀精；甘杞（即枸杞）滋腎陰，蒙花（即密蒙花）是眼科常用來清肝明目的要藥；故紙是補骨脂，有補益脾腎的效果；甘菊疏散風熱，使氣血到達眼部，連子（蓮子）補脾胃且可以益腎固精，北五味（北五味子）收斂精氣。服藥後飲用一些淡鹽水則是補腎方常用的服法。總的來說，本處方補腎固精為主，來達到養陰明目的效果。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。