兔絲、枸杞、故紙各一錢、青鹽、石解、小茴、吧戟各五分、熟地、菖蓉各一錢半、棗仁、丹皮各八分。水一碗二煎六分。

兔絲（即菟絲子）、吧戟（即巴戟天）、菖蓉（即肉蓯蓉）、故紙（即補骨脂）用以補肝腎，強筋骨。石解，應為石斛，用以養陰清熱，益胃生津。小茴香散寒止痛，理氣和中。熟地補血滋陰。大棗補氣。青鹽清熱涼血，明目潤燥。丹皮涼血。整體而言處方以補肝腎，兼涼血清熱明目為主。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。