茯神、歸中、兔絲、枸杞、伏盆、故紙、車前、甘菊各一錢、熟地三錢。水一碗半煎七分。

茯神有寧心安神之功。當歸、熟地滋陰補血。菟絲子、枸杞、伏盆（即覆盆子）滋補肝腎。故紙是補骨脂的別稱，可以補腎助陽，固精縮尿，納氣平喘，溫脾止瀉。車前子利尿除溼。甘菊花可平肝明目，清熱解毒。整體而言有寧心安神、滋補肝腎兼清熱利濕之功效。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。