桑葉二錢、白菊、夏枯、香附各八分、木賊一錢、當歸七分、甘草五分。水一碗煎五分。

桑葉、菊花、木賊、夏枯草有疏風清熱，清肝明目的作用。香附疏肝理氣、止痛。當歸補血、活血、止痛。甘草生用有清熱解毒的效果。整體來說這個處方有疏風清熱、活血止痛之效。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。