谷貞、伏盆、蒙花、車前、甘菊、兔絲各一錢、桑白、桔梗各二錢、五味四分。水一碗二煎六分。

菟絲子，可補肝腎，明目。伏盆，即為覆盆子，有益肝腎，固精，縮尿，明目之效。密蒙花、谷貞（即穀精草）可以清肝明目，涼血退翳。車前子利尿通淋，清肝明目。甘菊花可平肝明目，清熱解毒。桑白皮可瀉肺平喘，利水消腫。桔梗可以宣肺化痰，利咽，排膿。整體而言有補肝固腎，兼清肝瀉熱的功效。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。