大黃、朴硝各二錢、豬母、桔梗、甘菊、羗活各七分、歸尾、元參、黃岑、車前、木賊、郁李各一錢。水一碗六煎八分。
以大黃、朴硝清熱瀉下，元參清熱養陰，豬母是民間藥馬齒莧的俗稱，與黃芩共用有清熱解毒之效，羌活、桔梗疏散風熱，甘菊、木賊發散肝經風熱，是眼科常用藥物，歸尾活血行血散瘀，車前利水，使熱從小便排出，郁李能輔助排便、利水。本方主要能處理血虛有瘀熱，甚至血熱動風為證型的眼睛疾患。
本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。
