元胡索、五靈脂各一錢、乳、沒、沉香、木香各五分、使君子七粒、川椒胡椒各十四粒、共研末。飯粒為丸如綠豆大每服三十丸白湯送下。

五靈脂是鼯鼠科動物複齒鼯鼠的糞便，有活血止痛的功效。使君子是中醫常用的驅蟲藥，用來治療腸胃道的寄生蟲。川椒、胡椒是溫熱性的藥材，可刺激黏膜分泌，乳沒（乳香、沒藥）、沉香、木香則是在活血化瘀的同時加強腸胃的蠕動，配上元胡索（延胡索）加強止痛。總的來說，本方可改善因腸道寄生蟲問題所引起腹痛。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。