滑石一錢、生地二錢、豬苓八分、枝子六分、茵陳九分、木通、連喬各五分、甘草六分、黃芩三分。水八分煎四分。

滑石，茵陳，清熱利尿的藥物，茵陳兼可以處理黃疸。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。豬苓，利尿的藥物。枝子（即梔子），清熱藥物，清熱的範圍廣泛。木通，清熱藥物，可以清心熱兼利小便。連喬（即連翹），清熱藥物。甘草，常用的調和諸藥藥物，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。黃芩，清熱燥濕藥物，擅長清除身體上部的濕熱。這張藥籤推測仍屬當時小兒泌尿系統疾病的藥方。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。