黑藕一錢、黑艾五分、地骨錢半、地榆八分、枇杷葉六分。水一碗煎五分服。

黑藕（藕節），收斂性藥物，可以用來止血。黑艾（艾葉），溫通經脈，散除寒邪，達到止血的效果。地骨（指地骨皮），可以清虛熱，此處用來涼血。地榆，涼血止血藥物，痔瘡有血或大便出血等腸道出血，常常使用。枇杷葉，化痰止咳藥物，可以用於肺氣宣發不順暢的咳嗽。此處的黑藕，黑艾，是把藥材炒焦炒黑後，稱之。老祖宗的生活經驗發現，把藥材炒黑成炭之後可以增加藥材止血的功效。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。