黑梔子、甘草各四分、川貝七分、茅心七條、灯心十二節。水九分煎四分。

黑梔子，清熱止痛藥物。甘草，調和諸藥，兼顧脾胃。川貝，可以化痰止咳。茅心（即白茅根），清熱利尿，涼血止血。灯心草，清熱藥物，主要用於清心火，另有利尿的功效。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。