黃岑、甘菊各一錢、白菊、柴胡各錢一。水一碗煎五分、冲油虫沙、分半、黃金散五分。

黃岑（即黃芩），清熱燥濕藥物，兼有清熱瀉火，清熱解毒等功效，擅長清除身體上部濕熱。白菊、甘菊（即菊花），疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，使眼睛因肝火往上衝，導致看不清楚的問題得到改善。柴胡，一般感冒可以使用，另可以退熱。黃金散，又稱如意黃金散，清熱解毒的方子，可以消腫止痛，敷藥後可立即止痛，並可預防感染。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。