六味三分、蟬退三分、柿蒂三個。水一碗煎五分。

六味，指的是六味地黃丸，為滋補肝腎常用的方劑，適合肝腎陰虛導致的各種症狀，像是腰膝痠軟，頭目眩暈，耳聾耳鳴等等。蟬退，蟬脫殼的外衣，可以疏散風熱，一般熱性感冒可以用，起疹子會癢的時候也可以用，此外，還可以清肝火，達到明目的效果。柿蒂，降氣止嘔藥物。

本首藥籤出自臺南「興濟宮」。興濟宮主祀「保生大帝」，宮內現存有大人科120、小兒科60、外科60與眼科90首，共計330首的藥籤。在興濟宮求取藥籤的程序相當特別，求籤者需焚香稟明緣由，再將線香擺放在手腕脈搏處，請保生大帝「把脈」，待香灰掉落一次之後，才能抽取藥籤。