天台錢二、元胡錢二、白芍錢二、木香八分、乳沒八分、沈香八分、內金、甘草各六分。水碗二煎六分，小兒各半。
天台（即天台烏藥）、元胡（又名延胡索）、木香、沈香能暖肝散寒、行氣止痛，白芍能柔肝止痛，乳沒分別為乳香和沒藥，兩者為活血去瘀止痛的常用藥對。內金（即雞內金）能消食化積，健脾和胃。藥籤中的藥物組合適用於寒凝肝脈、氣機鬱滯兼有血瘀或食積的病症，症狀表現為下腹兩側或陰部冷痛、兼有心腹刺痛或腹脹腹痛，食少難消等情況。
本首藥籤出自民雄「保生大帝廟」。根據《臺南州祠廟名鑑》，民雄保生大帝廟是在西元1754年（清乾隆19年） 由當地信眾蕭作揖等六戶人家集資興建而成，至今神靈顯赫，香客眾多。廟中目前保留的藥籤雖然沒有分科，但是每張藥籤的後面都標註著「小兒各半」，顯見對於小兒的用藥劑量十分重視，可說是民雄保生大帝廟中藥籤的一項特色。
