小便祕澁，水道不通。遍身倦怠，服藥無功。恐防腫脹，喘氣上沖。

赤苓二錢、麥冬二錢、澤瀉二錢、白朮二錢、雙白二錢、紫蘇二錢、檳榔二錢、木瓜二錢、卜皮七分、陳皮七分、砂仁七分、木香七分。爐丹一包，化單合水一碗三煎六分、渣水一碗二煎五分。

本方赤苓（即赤茯苓）、澤瀉利尿除濕，白朮健脾燥濕，檳榔、卜皮（即大腹皮）行氣燥濕、利水消腫，紫蘇、陳皮、砂仁、木香可理氣，帶動停滯在體內的水濕，雙白（即桑白皮）瀉肺熱平喘，木瓜除濕通絡，麥冬則能滋養陰液，使利水時不會太過。「爐丹」則是指香爐中的香灰，但由於現代線香生產過程會加入有機溶劑和其他添加物，因此不宜食用。

本首藥籤出自「大溪普濟堂」。百年前的台灣，醫藥發展與資源遠遠不及今日發達，先民們身心不適時，除了求助鄉野郎中，也常會到宮廟請求神明指引或慰藉。日治時期的大溪名醫林長春（1906-1976），有感民眾在醫療上的諸多不便，於是參照古籍醫書名方，編設「普濟堂男、女二科」各一百首藥籤，提供信眾在病痛時前來拜神、求取藥籤，並依籤上藥方，買藥治療。