症痢血濃臟腑傷，仙人傳下驗奇方。腰酸腹痛肛門濇，噤口原來是禍殃。

干羗一錢、黑豆炒去皮二錢半、嬰色壳錢半、炙草錢半、蜜地榆錢半、白芍八分、「戒食葷酒」。爐丹一包，化單合水一碗煎五分、渣八分煎四分。

蜜地榆涼血止血；嬰色壳（罌粟殼）能澀腸止瀉。二藥共同治療便膿血的症狀。干羌（乾薑）溫經止血；白芍和中緩急。上二藥能緩解腰痠腹痛的症狀。炙草（炙甘草）補脾益氣；黑豆養陰補氣。二藥補充因便膿血而失去的氣血能量。全方旨在止便血，並改善因便膿血而造成的種種不適。由於屬於腸胃症狀，故不宜吃不易消化的葷酒類食物。

本首藥籤出自「大溪普濟堂」。百年前的台灣，醫藥發展與資源遠遠不及今日發達，先民們身心不適時，除了求助鄉野郎中，也常會到宮廟請求神明指引或慰藉。日治時期的大溪名醫林長春（1906-1976），有感民眾在醫療上的諸多不便，於是參照古籍醫書名方，編設「普濟堂男、女二科」各一百首藥籤，提供信眾在病痛時前來拜神、求取藥籤，並依籤上藥方，買藥治療。