陳皮三錢、澤舍三錢、桔梗三錢、桃仁三錢、木通二錢、元胡一錢、灯心一只。水碗四煎七分渣碗二分煎六分。

藥籤中澤舍即「澤瀉」，元胡即「延胡索」，灯心即「燈心草」。本方適用於小便困難的病人，病人常抱怨小便熱澀疼痛，或是點滴不通，且尿色黃赤，常常兼有腹脹滿、口渴、口苦等症狀。藥籤中的陳皮、澤舍為常用藥對，有顯著利水濕效果；木通、灯心能清熱、利小便，同樣有助水濕排除；陳皮、桔梗、桃仁、元胡可以行氣活血，加速體循環進行，有助病理產物排除。全方共達利濕清熱、活血行氣行氣活血，清熱利濕的效果。

本首藥籤出自臺北市「松山進安宮」。西元1662年（清康熙元年）福建泉州的馬鳴山鎮安宮舉辦法會，將王船送入大海，王船輾轉漂流後，停靠在雲林草港港灣，當地先民喜遇王船，將王船上的五年千歲神像迎入，立廟奉祀，當時王船所載之物，即有藥籤一冊。1959年（民國48年），由馬鳴山鎮安宮分靈駐駕於臺北市「松山進安宮」濟世。目前松山進安宮內，仍保存有男科藥籤50首，提供給有需要的信眾求取。從中醫藥的角度來分析這50首藥籤能調理的病症，包括了呼吸道問題、腸胃道問題、泌尿道問題、跌打損傷……等；雖歸屬於「男科」，但並不限定男士才能使用，而是符合該首藥籤調理範圍的男女民眾即可使用。