茯苓二錢、歸尾二錢、青皮二錢、天花二錢、竹葉十片、甘草一錢、灯心一只。水一碗煎五分渣仝服二劑再禱。

藥籤中灯心即為「燈心草」，天花多稱作「天花粉」或「栝蔞根」；歸尾為「當歸尾」，當歸身補血效果較佳，而當歸尾則活血效果較佳，現今多歸身、歸尾合用，同時補血兼活血。本方適用於煩躁口渴、嘴破、小便短赤，兼有宿食腹脹的病人，嚴重者可能還有些微水腫。藥籤中的竹葉、灯心有清熱除煩、利小便的效果，天花則是清熱之外，還有消腫排膿、生津液的效果；歸尾、青皮可以活血行氣，有助於體機能運作順暢；茯苓能利水濕；甘草能夠調和各藥物的效果。全方共達清熱利水、化瘀消腫的效果。

本首藥籤出自臺北市「松山進安宮」。西元1662年（清康熙元年）福建泉州的馬鳴山鎮安宮舉辦法會，將王船送入大海，王船輾轉漂流後，停靠在雲林草港港灣，當地先民喜遇王船，將王船上的五年千歲神像迎入，立廟奉祀，當時王船所載之物，即有藥籤一冊。1959年（民國48年），由馬鳴山鎮安宮分靈駐駕於臺北市「松山進安宮」濟世。目前松山進安宮內，仍保存有男科藥籤50首，提供給有需要的信眾求取。從中醫藥的角度來分析這50首藥籤能調理的病症，包括了呼吸道問題、腸胃道問題、泌尿道問題、跌打損傷……等；雖歸屬於「男科」，但並不限定男士才能使用，而是符合該首藥籤調理範圍的男女民眾即可使用。