蒼朮一錢、澤舍一錢、舊地一錢、連召一錢、茯神錢半、引清茶葉少許。水一碗煎五分，渣仝。

藥籤中的澤舍即是「澤瀉」，連召即是「連翹」，舊地現多稱為「熟地」，是生地黃經過九蒸九曬而成，經過此道工序之後，功效也從清熱涼血轉變成補養精血。本方主要適用於小便熱痛、大便不爽的症狀，病人可能還兼有煩躁、口渴、飲食減少等症狀。藥籤中的蒼朮、澤瀉、連翹、茶葉共達清熱利尿的作用；茯神除了能健脾利濕外，也有安神的效果；舊地能補養精血，有助機體修復。

本首藥籤出自臺北市「松山進安宮」。西元1662年（清康熙元年）福建泉州的馬鳴山鎮安宮舉辦法會，將王船送入大海，王船輾轉漂流後，停靠在雲林草港港灣，當地先民喜遇王船，將王船上的五年千歲神像迎入，立廟奉祀，當時王船所載之物，即有藥籤一冊。1959年（民國48年），由馬鳴山鎮安宮分靈駐駕於臺北市「松山進安宮」濟世。目前松山進安宮內，仍保存有男科藥籤50首，提供給有需要的信眾求取。從中醫藥的角度來分析這50首藥籤能調理的病症，包括了呼吸道問題、腸胃道問題、泌尿道問題、跌打損傷……等；雖歸屬於「男科」，但並不限定男士才能使用，而是符合該首藥籤調理範圍的男女民眾即可使用。