白芷一錢、歸身二錢、遠志二錢、金退二錢、甘草一錢。引無根水一碗煎之（十劑）。

藥籤中的歸身為「當歸身」，當歸身補血效果較佳，當歸尾活血效果較佳，現今多歸身、歸尾合用，同時補血兼活血；金退即為「蟬蛻」，為蟬成蟲前蛻去的皮殼；無根水則指尚未接觸地面的水，如：雨、露等，古人認為無根水尚未受汙染，適合作為藥引，但現在衛生條件進步，不須特別用無根水煎藥。本方適用於失眠煩躁而兼有頭目昏花、喉中有痰的民眾。藥籤中遠志、白芷可以祛痰開竅；金退可以疏散風熱，清肝明目；歸身可以補養心肝之血；甘草可補養臟腑之氣。全方攻補兼施，達到疏風祛痰，補養安神的效果。

本首藥籤出自臺北市「松山進安宮」。西元1662年（清康熙元年）福建泉州的馬鳴山鎮安宮舉辦法會，將王船送入大海，王船輾轉漂流後，停靠在雲林草港港灣，當地先民喜遇王船，將王船上的五年千歲神像迎入，立廟奉祀，當時王船所載之物，即有藥籤一冊。1959年（民國48年），由馬鳴山鎮安宮分靈駐駕於臺北市「松山進安宮」濟世。目前松山進安宮內，仍保存有男科藥籤50首，提供給有需要的信眾求取。從中醫藥的角度來分析這50首藥籤能調理的病症，包括了呼吸道問題、腸胃道問題、泌尿道問題、跌打損傷……等；雖歸屬於「男科」，但並不限定男士才能使用，而是符合該首藥籤調理範圍的男女民眾即可使用。