蘇木、桃仁、白芷、西歸、甘草、半下（各三錢）、二劑、引黃土水煎服。水碗六煎八分渣碗四煎六分。

藥籤中的西歸其實就是「當歸」，過去以產地不同分為西歸與川歸，但功效相近；半下就是「半夏」。本方適用於跌撲損傷造成的瘀血膿瘍，藥籤中蘇木、桃仁、當歸可以活血化瘀，疏通經絡；半夏、白芷有燥濕效果，可以促進體內膿瘍排除；甘草可以緩和前述藥物效果，防止藥物耗傷人體；黃土是古時灶底中心的土塊，目前已經沒在使用，且本方去除此藥也不影響療效。全方共達活血化瘀，排癰除膿的效果。

本首藥籤出自臺北市「松山進安宮」。西元1662年（清康熙元年）福建泉州的馬鳴山鎮安宮舉辦法會，將王船送入大海，王船輾轉漂流後，停靠在雲林草港港灣，當地先民喜遇王船，將王船上的五年千歲神像迎入，立廟奉祀，當時王船所載之物，即有藥籤一冊。1959年（民國48年），由馬鳴山鎮安宮分靈駐駕於臺北市「松山進安宮」濟世。目前松山進安宮內，仍保存有男科藥籤50首，提供給有需要的信眾求取。從中醫藥的角度來分析這50首藥籤能調理的病症，包括了呼吸道問題、腸胃道問題、泌尿道問題、跌打損傷……等；雖歸屬於「男科」，但並不限定男士才能使用，而是符合該首藥籤調理範圍的男女民眾即可使用。