此公文函上有受文者臺灣省礦務局、抄送副本機關臺灣省礦務局瑞芳礦廠保安中心等字樣以及主旨欄位、說明欄位等，發文日期為民國72年12月16日，此文件為瑞三鑛業公司函送臺灣省礦務局之民國72年11月份職業災害統計月報表公文，共有一式公文函以及一式礦場災變統計月報表附件同公文函送。

本公文主旨為「函送本公司侯硐礦場七十二年十一月份職業災害統計月報表假、以各表計四頁，請核備。」字樣。附件為礦場災變統計月報表，此頁統計表為民國72年11月共十一位受害人之紀錄，詳實記錄了包含職務代號、姓名、現職經驗、災變原因、災害地點、傷害部位以及作業型態等欄位。依公文內文所示此附件包含「災害統計、次數、損失日數程度分析表」、「職業災害個案登記表」等四頁。