此文件為受文給臺灣省礦務局瑞芳礦場保安中心之公文，發文者為瑞三鑛業公司安全課，發文日期為民國72年2月10日，主旨摘錄為「函送本公司侯硐礦場七十二年度一月份職業災害統計月報表」，共有公文一式、副件職業災害統計月報表共五頁，分為甲乙表，甲表記載填寫表單之公司資本資料，包含事業分類號碼、行業標準分類、填寫日期、單位名稱、地址以及雇傭人數等資料方便主管機關辨識，乙表為「職業災害個案登記表」詳細記錄了該月份遭職業傷害之勞工基本資料，包括姓名、職種、工作場所以及傷害發生經過、受傷部位、程度等。

職業災害個案登記表每頁可記錄五人，民國72年1月份，共計紀錄了十七位受傷之礦工，受傷經過皆有詳細紀錄，如男性採煤工陳根於民國72年1月4日在採煤面工作時，「該員在採煤中被落石打傷」等敘述。方便統計傷害種類與人數之用，同時也報請主管幾關備查。