此文件分為公文一式與附件職業災害統計月報表二頁，為瑞三鑛業公司安全課於民國72年1月17日行文給臺灣省礦物局之職業災害統計月報表公文，統計時間為民國71年12月之職業災害，其中公文本文下方有瑞三鑛業公司章印，右方有時任董事長李儒嘉之章印。

附件紀錄報表紀錄了遭受職業災害之礦工名稱、職務等基本資料以及災害原因、地點等災害情形。依此紀錄表所示，瑞三鑛業公司民國71年12月份，共計有十六位礦工發生職業災害，紀錄表中並無紀錄性別，大多數為採煤礦工、其他亦有改修工、掘進工等職務，發生災害之地點以平巷中與長壁採掘面為主，採掘面為採煤礦工主要之工作地點，採煤礦工需長時間身處採掘面中採集煤礦，故常遭受落石、落盤等災害，於災變原因欄位中，也可見落磐與落石，傷害程度除兩位為重傷外，其餘皆為輕傷。