職業災害統計月報表為依據「礦場安全法台灣省煤礦施行細則」第二一八條辦理，瑞三鑛業公司需於每月10日以前向臺灣省礦務局行文提報上月之職業災害統計月報表，以便備查與統計相關職業災害之相關數據，此公文即為瑞三鑛業公司行文臺灣省礦務局民國71年10月之職業災害統計月報表，發文日期為民國71年11月15日，包含公文一式、職業災害統計月報表二頁。

此月報表除受害人姓名外，其他皆由數字、代號填寫，以方便計入系統進行統計運算，另一頁則記錄了提報公司之事業分類號碼、名稱、地址、雇傭勞工人數等資料，依此月報表，民國71年10月，瑞三鑛業公司共有九位勞工遭受職業傷害，災變原因包括落石、搬運相關、工具致傷等，造成之傷害程度皆為輕傷，其中也詳實計載了災變日期與時間以供查驗。