此文件為瑞三鑛業公司公文，依據「礦場安全法台灣省煤礦施行細則」第二一八條辦理，此條文規定每月十日以前須上月份災變情形填寫災變月報表報請礦務局備查。同時此法第二十四章「罰則」中第二三七條也明示「礦廠作業人員違反本細則規定者，除依本法處罰外，礦務局得視情節輕重給予撤職、解僱或調職等處分」，明確規範罰則也使瑞三鑛業公司確實執行每月份之職業災害紀錄。

此公文為民國71年9月10日發出，受文者為臺灣省礦務局，除公文本文外，另外二頁附件，附件為職業災害統計月報表，附件報表中紀錄了礦場名稱、紀錄時間，受害人姓名、職務、災變原因、時間、傷害程度等與職業災害相關之資訊，另一頁則記錄了瑞三鑛業公司之基本資訊，包括事業分類號碼、名稱、地址、雇傭勞工人數、傷害率等等與統計數據相關的資料，方便礦務局統計相關數據，也使瑞三鑛業公司掌握勞工保險之給付人數與金額等。