此公文為民國71年6月11日由瑞三鑛業公司安全課發文予臺灣省礦務局，並抄送副本至臺灣省礦務局瑞芳保安中心，公文上載明主旨為「函送本公司侯硐礦場七十一年度五月份職業災害統計月報表甲乙各表計四頁，請核備。」字樣，但此公文附件遺失，僅存一頁月報表於附件。

附件為職業災害統計月報表，上方欄位中礦場名稱、礦址、礦場負責人等欄位空白，中間欄位紀錄了民國71年5月遭受職業災害之礦工基本資料、災害原因、地點、受傷程度等。如職務代號為1之李榮富於民國71年5月13日下午1時，於災害地點代號1因發生代號1之災變，導致受傷，各類代號參照報表下方，可得知職務1為採煤礦工、災害地點1為平向掘進面、災變1為落盤災害等訊息。

此公文函送臺灣省礦務局為依據民國64年10月24日施行之「礦場安全法台灣省煤礦施行細則」辦理，其中第二一八條摘錄為「……每月十日以前，應將上月份災變情形填寫災變統計月報表報請礦務局備查」，依此條文，瑞三鑛業公司自民國69年至民國72年間每月皆有填報災變統計月報表並函送臺灣省礦務局。