此掃描文件為民國71年3月12日由瑞三鑛業公司發文函送給臺灣省礦務局之民國71年2月職業災害統計月報表公文，文號為瑞礦所安字第O八七號，共有四頁報表附件，但此掃描文件缺失僅剩公文本文及一頁統計報表。

此報表紀錄民國71年2月間共計有十二位礦工發生事故，詳細記錄職務、姓名、災害地點、部位、程度等，其中災變原因、災號地點、部位、作業型態皆以代號表示，如王政雄遭受災變代號為1，災變時間為民國71年2月10日上午11時，災害地點代號為5等，各代號所代表之意義於報表下方計載可供參照，如災變代號1為落磐、災變地點5表長壁採掘面等。

此礦場災變統計月報表為依據「礦場安全法台灣省煤礦施行細則」第二一八條第二項辦理，此法為民國64年10月24日公布實施，為加強礦場勞工安全所作之明文發規，針對經營露天礦場之礦業公司進行礦場安全相關的法規依據。