此文件為侯硐礦場安全設施檢查報告表，為瑞三鑛業公司安全相關政策之一，由安全檢查人員持此報告表進入礦坑內進行各項安全相關的檢查紀錄，並提出建議，分為一份二聯，第一聯由安全檢查人員提出建議後，交由受檢單位盡速改善並回覆進度，第二聯則交予時任所長批示後，由安全課留存，以供檢視。

此報告表為民國68年8月21日由安全檢查人員劉文堂，於本礦二斜坑施行之安全紀錄報告，安全檢查人員會將建議改善事項記錄於「改善事項及意見與限期」欄位中，此報告表共有四點建議事項，如第一點「又卸左二片40P空氣壓縮機房內積有甚多破油布及圍柵部分仍然有吊掛衣物請立即改善以維護安全」為礦廠內雜物堆積的相關事項，避免因為各項雜物推積阻塞工作動線，或逃生路線等，造成危險。