此紀錄表名稱為侯硐礦場安全設施檢查報告表，記載欄位有檢查區域、實施日期、檢查人員簽章、改善事項及意見與限期等，詳細記錄了安全檢查人員於坑內的檢查報告與建議事項，此報告表為檢查人員劉文堂於民國68年8月18日，在本礦一斜坑所實施的紀錄表，建議事項紀錄於改善事項及意見與限期欄位中，後有辦理情形欄位則為受檢單位回覆。

共有四點建議事項，如第一點「東卸二片風道已貫通請左一片速安裝風門已完整通風系統」為坑內通風系統的安全建議事項，以免坑內有毒氣體累積無法逸散發生一氧化碳中毒、瓦斯爆炸等危害，又如第四點「又卸道左十六片下部分支架矮低請派員改修以策安全」即為坑內搬運相關的建議事項。