侯硐礦場安全設施檢查報告表包含了檢查區域、實施日期、檢查人員、實施日期與改善事項及意見與限期等欄位，主要為瑞三鑛業公司之安全檢查人員，進入礦坑進行安全相關設施檢查與給予改善建議的紀錄表格，根據上述欄位，詳細記載了各項資訊，此紀錄表格為一份二聯，第一聯交於受檢單位回復，第二聯上呈所長批示。

此紀錄表為安全檢查人員郭繼雄於民國68年8月18日對復興鑛二斜坑所執行的安全設施檢查報告，下方有時任所長吳添發、副所長以及安全主管徐建基之章印，其中「改善事項及意見與限期」欄位中共有三點建議以供受檢單位改善，如第一點「復興鑛又卸200m卸道部分路中輪失效應速派員加強補修確保鋼索磨損以策安全」，後「交辦情形」欄位中，則有受檢單位回覆「遵照辦理」字樣。