此份文件為侯硐礦場安全設施檢查報告表，紀錄人員為瑞三鑛業公司之安全檢查人員劉文堂，地點為本礦一斜坑，時間為民國68年7月30日，時任所長為吳添發、安全主管為徐建基。

此安全設施檢查報告表共有四點建議事項，包括坑內支架、通風排氣、煤車搬運等等事項，如第一點「本卸道軌道接頭不良請派員加強補修以維護搬運安全」即建議煤車運送軌道上的異物需加強排除，以免發生搬運災害，如煤車翻覆、出軌等。

侯硐礦場安全設施檢查報告表為一式二聯，表格欄位有檢查區域、實施日期、檢查人員簽章、改善事項及意見與限期、交辦事項等，下方亦有時任所長、副所長與安全主管之章印，第一聯與第二聯之差異為交辦情形欄位的提送單位，第一聯送回檢單位回覆，第二聯則由所長批示後交由安全課留存。