侯硐礦場安全設施檢查表欄位有檢查區域、檢查人員、實施日期、改善事項及意見與限期等欄位，為瑞三鑛業公司安全檢查人員所施行坑內安全設施檢查時所記錄知表格，共有一份二聯。此報告表為民國68年5月31日由安全檢查人員郭繼雄所作之侯硐礦場安全設施檢查表，於復興礦二斜坑施作，共計載有三點安全建議事項，後方辦理情形一欄則由受檢單位回覆及所長批示。

建議事項通常包含坑內支架、通風系統、煤車軌道相關等安全設施，如此報告表第一點「卸道150m下部分支架斷腳突出應即派員改修以免礦車撞及以策安全」，建議事項清楚記載了詳細地點及應改善事項，而後方辦理情形一欄，有受檢單位依據此建議回覆「予定7/6改妥」，此外下方亦有時任所長、副所長、責任者以及安全監督者之章印，以示負責與批閱。