此報告表為瑞三鑛業公司之侯硐礦場安全設施檢查報告表，由安全檢查人員郭繼雄撰寫，實施時間為民國68年5月9日，實施地點為復興礦三斜坑，除了基本資訊攔位之外，此檢查報告表最重要之內容為「改善事項及意見與限期」攔位，安全檢查人員巡視各個坑道之後，將三至四點不等之建議改善事項紀錄於此攔位中，並將第一聯交由受檢單位限期改善並回覆。

此四點內容，摘錄如第四點「卸道右十一片部分支架低矮請派員改修擴大以利行車安全」；第二點「卸道右八片頂壁推積廢土，舊坑木甚多應派員清潔以利行人及行車安全」等建議事項，後有交辦情形攔位則有「交現場人員辦理」等所長批示字樣，以及「正擴大改修中」等受檢單位之回覆字樣。