此為侯硐礦場安全設施檢查報告表，為瑞三鑛業公司安全檢查人員劉文堂於民國68年4月10日，於本礦一斜坑所實施之相關安全設施檢查的報告表，分為二聯，第一聯之交辦情形欄為由受檢單位回覆，第二聯則為時任所長回覆並交由安全課留存，其中第一、二聯相同的資訊欄位為檢查區域、檢查人員、實施日期以及改善事項及意見與限期。

本報告表通常由安全檢查人員於改善事項及意見與限期一欄中填寫三至四點的建議事項，如此報告表中共有四點建議事項，第四點「右卸道軌道部分枕木腐爛，請派員補修以維行車搬運安全」即為提醒煤車相關運送的建議事項，若枕木腐爛失修，煤車通過時，可能出軌或翻覆意外，使得坑內人員遭煤車撞傷或挾傷。