此報告表為民國68年4月8日的侯硐礦場安全設施檢查報告表，紀載了復興礦一斜坑坑道的詳細安全設施檢查報告，檢查人員為劉文堂，時任所長為吳添發，安全主管為徐建基。

此侯硐礦場安全設施檢查報告表共有一份二聯，第一聯與第二聯之基礎資訊，如檢查區域、日期、人員、改善事項及意見與限期等欄位資訊一致，惟交辦情形欄位，第一聯送往受檢單位回覆，第二聯交由所長批示。

此安全設施檢查報告表，為瑞三鑛業公司重要的安全措施之一，《瑞三鑛業公司礦場安全守則》一書中提及專門記錄安全檢查相關的紀錄簿，除礦場安全設施檢查表外，另有「爆炸物類消耗量日記簿」、「機電安全日誌」等確保各項安全設施之維護。