此報告表為瑞三鑛業公司之安全檢查人員郭健雄，於民國68年4月26日，於本礦五斜坑所實施之侯硐礦場安全設施檢查報告表，表內詳細記載了檢查區域、檢查人員、實施日期以及受檢單位等欄位，其中最為重要的欄位為改善事項及意見與限期，共有四點建議事項，後辦理情形欄位則分為兩聯，第一聯為受檢單位回覆、第二聯則為時任所長批示。

其中建議事項如第一點「卸道500m至600m處兩邊推積煤屑甚多，應派員清掃及撒不足量石粉（65%）以上」，檢視民國68年4月間檢查人員郭健雄之安全設施檢查報告表中，可以看出時常有關於煤屑堆積需要清除，並撒布石粉之建議，而煤屑之堆積，可能造成煤塵飛揚散佈至空氣中，引發粉塵爆炸的疑慮，故常有這類的建議事項，以要求受檢單位改善。