侯硐礦場安全設施檢查報告表，為一份二聯，二聯欄位一致，紀載檢查區域、安全人員、實施日期、受檢單位簽章以及最為重要之改善事項及意見與限期、辦理情形等，安全設施檢查報告表為檢查人員郭健雄於民國68年4月25日在本礦三斜坑，所實施之安全設施檢查報告表。

此安全設施檢查報表，共有四點建議，後辦理情形一欄中，第一聯為受檢單位逐一回覆字樣，第二聯則為時任坑長批示後交由安全課留存，其中建議事項如第四點「左六片連昇工程須加進行在未貫通前應加強瓦斯檢定工作以策安全」後有受檢單位回覆「已連續瓦斯檢定注意安全」，在坑內工作時，若有瓦斯大量累積，此時有零星火花可能造成嚴重的爆炸事故，藉由此安全設施檢查報告表，由安全檢查人員提醒，並規定受檢單位回覆，為有效的安全維護措施之一。