侯硐礦場安全設施檢查報告表為瑞三鑛業公司重要的安全維護措施之一，藉由此安全設施檢查報告表的施行，各安全檢查人員會不定期前往各個坑道中進行各項安全相關的檢查項目，如煤車行進中是否右阻礙、坑道是否累積大量煤塵、坑道支架是否穩固、坑道通風系統是否良好運作等，藉由將建議改善事項填寫進此安全設施檢查報告表中，督促受檢單位改善，同時也讓上級主管掌握坑內情形。

此安全設施檢查報告表為安全檢查人員郭健雄，於民國68年4月9日在復興礦二斜坑中實施，其中包含三點建議事項，右方辦理情形分為第一聯為受檢單位回覆，第二聯由所長批示，下方則有石任坑長、副坑長、責任者與監督之章印。