此文件為民國68年3月25日，瑞三鑛業公司之安全檢查員劉文堂，在復興礦二斜坑實施之侯硐礦場安全設施檢查報告表，此表格記載了檢查區域、檢查人員、實施日期、改善事項及意見與限期以及交辦情形等欄位，分為第一聯與第二聯。

在改善事項及意見與限期欄位中共有四點建議事項，如第四點所示「右十片內支架低矮請派員改修以利安全」，安全檢查人員的工作即為不定期巡視各個礦坑內部安全設施之情形，若有支架低矮、通風系統故障、風門堵塞、坑內積水等等事項，即會詳實記錄在此安全設施檢查報告表中，後交辦情形一欄中，則有受檢單位進行回覆，並盡快改善，交由安全主管監督簽章，同時第二聯也會交由所長批示，確保礦坑各個層級之工作人員皆能掌握坑內情形。