本件為民國38年（1949）12月30日人福蕭字第八三號，係台糖公司第三區分公司人事室行文蕭壠糖廠廠長，為函送故技工鄭○傳保險金額款憑單請查照簽章寄還事由；內文說明資源委員會保險事務所台灣分所寄來故技工鄭○傳死亡保險金新臺幣490元，已由第三區分公司照收入帳，檢送保險金額領款憑單三份，由廠方墊付保險金後轉分公司核銷。

並有台糖公司副經理「王○仁」印、、廠長「余○梧印」、總務課長「蔡○」印、農務課長「黃○列」印、蕭壠糖廠39.1.1收文戳印。公文紙右側印記「第參號用紙」、「台灣糖業公司第三區分公司」。