本件為民國38年（1949）XX月XX日台糖職員李○泉調查表，屬資源委員會臺灣省政府台灣糖業公司職員調查表。表單正面有李○泉之黑白半身照片及其人事資料，上沿印記「資源委員會臺灣省政府臺灣糖業公司佐理員調查表」，下沿有「周○樞」印及李○泉之簽名及鈐印；李○泉，籍貫臺灣省台南縣，男，生於日大正○年12月30日，水上農業補習學校畢業，戶籍不詳，與父李○、妻李○及4位子女住於鹿麻產原料所。日治時期即是明治製糖株式會社職員，直到戰後轉隸屬台糖公司。

背面為服務紀錄；記錄李○泉於昭和12年（1937）到南靖農務擔任室夫，其介紹人為南靖糖廠副課長池○水，二人為友人關係，其保證人為南靖糖廠辦事員萬○聲，二人為友人關係。民國36年（1947）改聘為佐理員。