圖為日治昭和年間黃盛青(1901~1989)為信士何氏所擬「還老愿」的表章,雖然所求未能如願,仍應虔心敬謝神恩。由於己巳年間,何氏父親寓居雞油林時,何氏曾向諸神叩許良福一宗,祈保佑父親身體平安。叩許之後,奈因天道有不期之風雲,人有既定之歲月,大數已定,某年月日父占一疾,一夢歸西。為人子者,每念神功非無保佑,聖力亦有扶持,大恩雖難報,小善亦當酬。因此,敬備香楮燭帛,齊疏果品,文疏一封,茶酒五牲,粄果一切禮儀擺列案前,虔誠叩謝神恩。文中提及,祈福時間為「己巳年」,即日治昭和4年(1929),願主為父親祈福安康,雖然最後仍因病過世,但既然向諸神許了願,仍須誠心還願,不敢違反應許的承諾。
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