圖為日治昭和年間黃盛青（1901~1989）於上元節為值年爐主、首事暨全庄信士所擬上呈玉皇大帝「叩請合境平安」的表章，由於「誠恐年辰不順、禍患多端，又恐風雨不調、瘟疫侵害」，敬備香楮帛燭齋蔬果品等，致祭於昊天玉皇大帝、三山護國公王、三元三品三官大帝、周天列宿星君諸神。並允「若所求如願，不敢負心，待至孟冬之期，必誠心答謝」。此為民間「年初祈福，年尾還福」之習俗。據民俗專家表示，此類上呈神明的表章，正本不能有錯誤塗改之處，祈福完後，隨即火化上聞於天，正本不會流傳下來。本件文字有塗改之處，應是底稿或因文字有塗改再另外重寫者，因而得以保留下來。